申請日期

項目受理號（由委員會填寫）

項目名稱

主要研究者

研究單位

協作研究者

申請人（項目負責人）簡要信息

姓名

性別

學歷

科室

辦公電話

手機

電子郵箱

通信地址

郵編

目前主要研究方向

是否受基金資助及名稱

招募人數／受試者總人數

研究期限

申請狀態

口新方案 口作必要修改后的重審案

審查類型

口全會 口快速 口緊急 （由倫理委員會秘書填寫）

研究類型：(在適當項目內打勾)
口藥物臨床試驗 口I期 口II期 口III期 口IV期 口國際多中心
口醫療器械臨床試驗
口科研項目 口探索 口干預 口流行病學 口調查
口數據采集 口遺傳 口國際合作 口其他

研究設計： (在適當項目內打勾)
口隨機 口分層 口雙盲 口多中心試驗
口安慰劑對照組 口治療對照組 口交叉對照 口平行對照
口使用組織樣本 口使用血、尿樣本 口使用遺傳物質樣本 口調查量表

申請人（項目負責人）承諾： 
以上所填內容（包括各附件材料）均屬實，如獲批準，我將嚴格按照提供的方案進行研究，并遵守沈陽市精神衛生中心醫學倫理委員會的相關規定。
申請人（項目負責人）簽字： 日期：

申報單位領導意見（如果領導是研究者，請副主管簽字）： 
我已審查本研究項目，研究設計和方法合理，研究者有足夠的資金保障開展研究。因此我單位同意開展此項研究，希望得到沈陽市精神衛生中心醫學倫理委員會的進一步審查。
單位領導簽字： 日期： 單位名稱（蓋章）

主要研究者簽名_________________ 日期______________________
倫理委員會秘書簽名_________________ 日期______________________

沈陽市精神衛生中心醫學倫理委員會審批意見： 
建議審查方式：
口全體會議審查
口快速審查
口緊急審查
主任委員簽名： 日期： 沈陽市精神衛生中心醫學倫理委員會（蓋章）

備注： 
在提交沈陽市精神衛生中心醫學倫理審查申請表（簽字蓋章一式三份）的同時，還需提交以下材料一式三份到沈陽市精神衛生中心醫學倫理委員會辦公室：
1、知情同意書樣本（如涉及外籍人士，還需提供英文翻譯件）
2、項目負責人及研究團隊的研究經歷（能力水平）介紹
3、臨床研究方案
4、招募受試者的文本內容
5、安全措施及應急預案
6、關于項目開展資格的批件（可選）
7、病例報告格式表（可選）
8、其他可能用于本研究項目的重要材料（可選）：包括設計安全試驗用藥的化學、毒理學、藥理學和臨床的（包括以前的和正在進行的試驗）資料和數據。